La complessità della gestione del rischio cardiovascolare e dell’affollamento terapeutico con le
eccessive prescrizioni
È risaputo che essere affetti da diabete aumenta di per sé il rischio cardiovascolare (CV), così come
l’ipertensione e l’ipercolesterolomia sono importanti fattori di rischio assieme all’abitudine al fumo.
Dunque, per chi ha il diabete le malattie CV sono la causa più importante di morte e di invalidità.
Primo obiettivo del medico e soprattutto del paziente è prevenirle ed è, pertanto, importantissimo
conoscere e riconoscere tutti i fattori di rischio al fine di trattarli in maniera precoce. Siamo cioè di
fronte a malattie multifattoriali determinate dalla coesistenza di più fattori di rischio che vanno
combattute sinergicamente. Quindi, non serve a molto avere un’ottima emoglobina glicosilata se si ha
300 di colesterolo o una pressione arteriosa non controllata. Così come il Diabete, anche la pressione e
il colesterolo alti possono essere considerati malattie croniche. Potremo dire che come non ci
sogneremmo di sospendere l’insulina, allo stesso modo non dobbiamo sospendere il farmaco per il
colesterolo e per la pressione quando i valori sono rientrati nella norma. La continuità dell’assistenza
sanitaria per il paziente diabetico con una o più cronicità dovrebbe essere principalmente sorvegliata
dal Medico di Medicina Generale che, per le caratteristiche del suo ruolo, è la figura professionale più
accreditata, in collaborazione con i vari specialisti; ove necessario deve sovrintendere i progressi
relativi al recupero funzionale delle varie patologie. Infine, il suo compito è seguire il miglioramento
per ottenere la maggiore efficacia del trattamento sia dal punto di vista dell’ottimizzazione della
terapia, sia dell’efficacia. Essendo il Diabete una patologia multifattoriale, diversi sono gli specialisti
che lo devono affiancare. Accanto alle difficoltà di trasferire nella pratica quotidiana i risultati di grandi
studi clinici, esiste pure la necessità di un accordo sostanziale dei pazienti. La convergenza sulle
strategie da usare e sugli obiettivi da raggiungere richiede la migliore conoscenza possibile dei
problemi clinici. Se per i medici lo strumento corretto è quello della formazione e dell’aggiornamento,
per i pazienti l’unica consapevolezza possibile dipende dalla capacità di comunicazione del medico.
Correttezza professionale, onestà intellettuale e abilità a informare, rappresentano virtù indispensabili
per ottenere la convinta adesione dei pazienti, cioè la cosiddetta concordance.
L’eccesso delle prescrizioni
È sicuramente da considerare il problema “dell’affollamento terapeutico” quale conseguenza
dell’eccessiva prescrizione dei farmaci. Nella patologia vascolare, più frequente nell’età avanzata,
l’associazione di più malattie comportano l’utilizzo di politerapie farmacologiche, talora difficilmente
accettabili. Infatti, ripetuti studi dimostrano come il precoce abbandono dei farmaci, compresi quelli a
giudizio del medico indispensabili, sia dovuto o alla mancanza di dialogo tra paziente e personale
sanitario o all’eccesso di terapie fino al “fai da te”. In particolare nella cura dell’ipertensione arteriosa
frequentemente il paziente modifica le dosi arbitrariamente per mancanza di informazioni e di consigli
che induce modifiche nella cura in modo non appropriato.
Nasce allora la necessità di un approccio farmacologico rapportato al clima di risorse limitate. In
presenza di più patologie la scelta dei farmaci dipende, oltre che dall’efficacia, anche dal loro costo. In
particolare, vanno ricordati quattro criteri economici che influiscono sull’utilizzo di un farmaco: 1) il
grado di rimborsabilità il cui impiego va rapportato alla capacità di spesa del paziente; 2) il prezzo di
acquisto: anche se totalmente rimborsabile da Servizio Sanitario Nazionale, ha un prezzo più elevato di
altri farmaci utilizzabili in sostituzione. 3) il punto di vista di chi sostiene il costo economico. Deve
essere tra l’altro considerato il costo sanitario totale e non soltanto il prezzo del singolo farmaco. 4)
l’interrelazione tra il costo della terapia farmacologica e gli altri costi sanitari che accompagnano il
trattamento.
La continuità assistenziale
Il frequente ricorso al Pronto Soccorso, l’elevata percentuale di riospedalizzazione, sono la
conseguenza di una continuità assistenziale e di un follow-up inadeguati. I pazienti con patologie
croniche richiedono interventi coordinati rivolti alle diverse fasi della malattia e ad un ? accesso diretto
ai servizi sanitari. La cronicità deve essere gestita come un unico episodio longitudinale e non come
assistenza agli eventi contingenti.
