Edoardo Baggio

SSD Endocrinologia e Malattie Metaboliche

Romano Seregni

UCD Cardiologia e UCC

Laura Capetti

Associazione “Amici del diabetico”

Ottimizzazione della gestione nel paziente diabetico ricoverato

L’obiettivo generale del progetto è la costruzione e la implementazione di percorsi di gestione dei pazienti diabetici durante il ricovero, studiati in una logica di continuità assistenziale e che tengano conto sia dei bisogni assistenziali/ educativi dei pazienti che delle esigenze cliniche multidisciplinari così da ottimizzare gli interventi in modo integrato.

• 1. Premessa: uno sguardo d’insieme sul problema

Il Diabete Mellito è una patologia di diagnosi sempre più frequente

tra i pazienti ricoverati. L’iperglicemia nei pazienti ospedalizzati è un

problema sanitario comune ,serio ed economicamente costoso.

Numerosi studi confermano che i pazienti ospedalizzati con iperglicemia hanno un significativo eccesso di mortalità e morbilità, durata maggiore del ricovero, conseguenze sfavorevoli dopo la dimissione e costi sanitari maggiori. Di converso studi recenti dimostrano che l’ottimizzazione del controllo glicemico migliora la prognosi dei pazienti critici ed è vantaggiosa da un punto di vista costi/benefici.

Le Società Scientifiche italiane (Associazione Medici Diabetologi – AMD e Società Italiana di Diabetologia – SID) ed internazionali (American Diabetes Association – ADA) raccomandano il raggiungimento ed il mantenimento di valori glicemici accettabili (compresi in un range di 140 – 180 mg/dl), evitando possibilmente episodi di ipoglicemia, nei pazienti ricoverati con iperglicemia e l’utilizzo preferenziale della terapia insulinica per tutta la durata del ricovero sia nel paziente critico che non critico non stabilizzato.

Inserto 1 – Entità del problema e sua differenziazione

La prevalenza standardizzata, che annulla l’effetto connesso all’invecchiamento della popolazione, nel corso degli anni è aumentata dal 4,2% nel 2002 al 4,6% nel 2007.

I dati ISTAT 2010 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5,2% delle donne e 4,5 % degli uomini), pari a circa 2.960.000 persone. Se consideriamo il confronto con i dati riportati nell’annuario statistico ISTAT 2007, che indicano che è diabetico il 4,6% degli italiani (4,9% le donne e 4,4% gli uomini), evidenziamo un trend di crescita drammatico .

La prevalenza sale a circa il 13% nella fascia di età fra i 65 e i 74 anni, mentre oltre i 75 anni una persona su 5 ne è affetta (prevalenza del 19.8%).

Secondo i dati dell’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare, raccolti a partire dal 1998 e pubblicati sul sito del Progetto Cuore, in Italia Il 10% degli uomini e il 7% delle donne è diabetico, l’8% degli uomini e il 4% delle donne è in una condizione border line (intolleranza al glucosio) e il 23% degli uomini e il 21% delle donne è affetto da sindrome metabolica. Tra gli anziani (età compresa fra 65 e 74 anni), è diabetico il 20% degli uomini e il 15% delle donne mentre il 12% delle donne in menopausa (età media 62 anni) è diabetico.

In conclusione secondo l’Italian Barometer Diabetes Observatory (IBDO), gli italiani che soffrono di diabete sono circa 3,6 milioni, l’8% della popolazione adulta e la malattia tende a espandersi di anno in anno, considerato che sono circa 1,8 milioni, un ulteriore 4% della popolazione adulta, i concittadini a rischio di svilupparla, che soffrono cioè di ridotta tolleranza al glucosio (IGT, impaired glucose tolerance), una sorta di stato di prediabete.

Diabete e ospedalizzazione

I pazienti ricoverati con iperglicemia possono essere suddivisi in tre diverse categorie:

• Diabete mellito noto preesistente al ricovero
• Diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione
• Iperglicemia correlata al ricovero: si tratta di persone non note come diabetiche con iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita dopo la dimissione (iperglicemia transitoria).
• La stratificazione per entità nosologica e/o complessità è la seguente:
• Diabete tipo 1 5% del totale del diabete noto
• Diabete tipo 2 noto 95% del totale del diabete noto
• Diabete tipo 2 insulino-trattato 10%
• Diabete tipo 2 non-insulino-trattato con complicanze medio-gravi
• 20%
• Diabete tipo 2 non insulino-trattato senza complicanze e
• compensato 70%

In rapporto al quadro clinico complessivo si possono identificare due diversesituazioni:

• Paziente non critico
• Paziente critico

Le situazioni critiche si identificano con:

• Scompenso metabolico (chetoacidosi idiabetica e coma iperosmolare non chetosico) Patologie critiche (cardiovascolari, cerebrali, respiratorie ecc) nelle quali il controllo glicemico è fondamentale per l’ulteriore evoluzione della patologia Trattamento perioperatorio nella chirurgia maggiore
• Iperglicemia esacerbata dal trattamento con glucocorticoidi ad alte dosi

Nei soggetti con diabete noto, che entrano in Ospedale per un evento acuto, la mortalità è significativamente inferiore rispetto ai soggetti che scoprono di essere diabetici durante il ricovero. In uno studio retrospettivo su circa 2.000 pazienti ricoverati per varie patologie, è stata rilevata una mortalità dell’1,7% in soggetti normoglicemici all’ingresso, del 3% nei pazienti iperglicemici con diabete noto e del 16% in soggetti con diabete di nuova diagnosi.

L’iperglicemia è un evidente fattore di rischio per complicanze dell’ictus, dell’infarto del miocardio, per complicanze post-chirurgiche (vascolari, cardiache, ortopediche), per mortalità nel paziente critico e politraumatizzato e per aumento di rischio di infezioni: una glicemia maggiore di 220 mg/dl aumenta 5,8 volte il rischio di infezioni nosocomiali.

Mentre l’iperglicemia di un diabetico noto al momento del ricovero raddoppia la mortalità (RR 1,7), nei soggetti non diabetici l’iperglicemia quadruplica la mortalità (RR 3,9) rispetto ai soggetti diabetici e non diabetici senza iperglicemia. In uno studio con una quantità enorme di anziani, circa 120.000 ricoverati in Ospedale per Infarto Miocardico Acuto, i valori glicemici al momento dell’ingresso in Ospedale sono risultati essere direttamente correlati al tasso di mortalità, sia a 30 giorni che a 1 anno, indipendentemente dalla presenza o meno di diabete mellito precedentemente riconosciuto. Nello studio si osservava, nei soggetti con diabete noto, un incremento significativo della mortalità per valori glicemici estremamente elevati, mentre nei pazienti non diabetici il rischio si presentava per valori glicemici più bassi, superiori a 110-140 mg/dl. In caso di polmonite acquisita in comunità, i pazienti che appartenevano ai quintili più alti di valori glicemici, presentavano sia mortalità che complicanze quali insufficienza cardiaca, insufficienza renale e insufficienza respiratoria, statisticamente più elevata rispetto ai pazienti con valori glicemici più bassi. I pazienti con broncopatia cronica ostruttiva riacutizzata con quintili di glicemia più elevata all’ingresso in Ospedale presentavano un aumento di outcome avverso, quali mortalità, durata della degenza e positività allo stafilococcus aureus. Inoltre, l’iperglicemia presente nei soggetti con ventilazione non invasiva (NIV) determina una maggiore probabilità di insuccesso terapeutico. La mortalità intraospedaliera e dopo 30 giorni nei pazienti iperglicemici con stroke è superiore di tre volte rispetto ai pazienti euglicemici. Analizzando il sottogruppo degli stroke ischemici, patologia che più si presenta nei nostri reparti, anche in questo caso, il rischio relativo di mortalità intraospedaliera e a 30 giorni è di tre volte maggiore nei soggetti iperglicemici

In uno studio condotto in Campania la prevalenza del diabete fra i pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Interna è elevata (23,7%) e il diabete non noto precedentemente rappresenta il 10% di tutti i casi di diabete. Considerando la prevalenza del 5% del diabete nella popolazione globale con il correttivo dell’incremento di prevalenza con l’età, che si correla bene alla popolazione ospedalizzata , si può valutare come doppia o tripla la presenza di pazienti ospedalizzati con diabete rispetto all’atteso, con quindi una evidenza forte che il diabete costituisce morbilità o comorbilità che porta al ricovero

In sintesi i dati di molteplici studi nazionali ed internazionali hanno evidenziato i seguenti punti

Nei pazienti che accedono a cure ospedaliere vi è una popolazione molto elevata che mostra iperglicemie in assenza di diabete (categoria A pazienti iperglicemici non diabetici, per i quali la diagnosi di diabete non verrà confermata dopo il ricovero)

I pazienti con diabete rappresentano circa un quarto dei pazienti ricoverati nei reparti di emergenza e tra questi circa il 50% presenta un diabete misconosciuto

Nei pazienti diabetici i valori di glicemia all’ingresso e i valori durante la degenza (ponendo cut-off point per valori compresi tra 140 e 180 mg e comunque superiori a 110 mg/dl) si correlano all’outcome per tutte le categorie considerate (morbilità e mortalità, durata della degenza, complicazioni durante la degenza)

Anche l’iperglicemia non diabetica si correla significativamente alla morbilità e mortalità, alla durata della degenza, alle complicazioni durante la degenza e l’effetto si prolunga nel tempo anche dopo la dimissione

Inserto 2 – La gestione del paziente diabetico ospedalizzato

Considerazioni generali

Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere

differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:

– Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o

chirurgica: valori glicemici 140-180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

– Pazienti in situazione non critica: valori glicemici pre-prandiali <140 mg/dl,

post-prandiali <180 mg/dl, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia.

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

• In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un

innalzamento degli obiettivi glicemici. (Livello della prova VI, Forza della

raccomandazione B)

• L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi,

tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

• La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

In tutti i pazienti non noti come diabetici sottoposti a trattamenti che comportano un rischio elevato di iperglicemia (corticosteroidi ad alte dosi, nutrizione enterale o parenterale, farmaci come octreotide o immunosoppressori) deve essere praticato monitoraggio glicemico, prevedendo eventuale somministrazione di dosi correttive di insulina. In caso di iperglicemia persistente, si può rendere necessaria l’impostazione di terapia insulinica basalbolus, con gli stessi obiettivi glicemici utilizzati nei pazienti con diabete noto. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

• In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effettuata in infusione venosa continua, applicando algoritmi basati su frequenti controlli dei valori glicemici

Le modalità devono essere standardizzate con uso della pompa insulinica, della doppia via di accesso e con l’applicazione di algoritmi consolidati

Inserto 3 – Il ruolo del team diabetologico

Per ridurre i costi delle degenze e garantire la sicurezza di interventi e di continuità del percorso assistenziale e soprattutto per evitare trattamenti impropri, è opportuno che la Struttura Specialistica sia coinvolta fin dall’inizio nel processo di cura multidisciplinare e multiprofessionale del paziente con diabete all’interno dell’ospedale .

La gestione del paziente diabetico in ospedale può essere condotta efficacemente dal medico di reparto, tuttavia il coinvolgimento di uno specialista o di un team specialistico può:

– ridurre i tempi di degenza

– migliorare il controllo glicemico

– migliorare l’esito finale

• Un approccio di team è necessario per definire i percorsi ospedalieri ed ottenere:

Ottimizzazione del compenso glicemico

Prevenzione dell’ipoglicemia

Limitazione della durata della degenza (dalla preospedalizzazione

alla ICU)

Terapia nelle diverse fasi del ricovero

Terapia per la dimissione con educazione terapeutica

In questa prospettiva ogni ospedale deve organizzare team multidisciplinari (diabetologi, infermieri, nutrizionisti, farmacisti, esperti della qualità) per promuovere le migliori strategie per la cura del paziente diabetico ricoverato

Gli scenari di riferimento

Gli scenari utilizzati per la formazione ed i comportamenti corretti

1° scenario: Paziente diabetico già noto. ‘Protocollo di routine’. Per valori pre-prandiali compresi tra 110 e 180 mg/dl praticare la terapia prevista. Per valori superiori o inferiori si applica lo schema di variazione contenuto nel PDTA di riferimento

2° scenario: Paziente diabetico di nuova diagnosi. ‘Protocollo nuova diagnosi di diabete’ protocollo di routine + educazione terapeutica: eseguire gli stick pre-prandiali e segnare il risultato sulla scheda di

rilevazione. Per valori pre-prandiali compresi tra 110 e 180 mg/dl praticare la terapia prevista. Per valori superiori o inferiori applicare ‘schema di

variazione’.

Educazione terapeutica: addestrare il paziente ad auto-somministrarsi la terapia insulinica sottocute e ad eseguire l’autocontrollo della glicemia dal dito. Addestrare il paziente sulla gestione delle crisi ipoglicemiche.

3° scenario: Paziente diabetico che vomita o non si alimenta. ‘Protocollo GIK (glucosio-insulina-potassio) semplificato’ fino alla ripresa dell’alimentazione orale

.

4° scenario: Paziente in condizioni critiche (diabetico e non). ‘Protocollo GIK intensivo’ a due vie

Le maggiori criticità alla gestione corretta degli scenari descritti sono:

a) difficoltà a seguire l’ approccio terapeutico standardizzato da parte dei medici

b) difficoltà dei medici nel dare autonomia e responsabilità agli infermieri

c) tempo limitato da parte degli infermieri per fare educazione terapeutica

d) difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo e responsabilità.

L’analisi dei dati dell’Ospedale Fatebenefratelli

Allo scopo di convalidare la correttezza del progetto sono stati presi in esame dati ricavati dall’esame di cartelle scelte secondo modalità casuali (randomizzate) dal pool dei pazienti diabetici ricoverati nell’Unità Operativa di Cardiologia nel 2016 (sia Reparto che UCC). Lo scopo era di verificare se vi fosse sovrapposizione con quanto descritto in analoghe esperienze ed analisi.

Sono stati considerati i seguenti indicatori:

a) Latenza tra ricovero e successiva richiesta di consulenza diabetologica (cut-off 48 ore; il dato si riferisce alla data della richiesta)

b) Inadeguatezza nel numero dei controlli glicemici giornalieri (cut-off 4 punti al giorno)

c) Ipoglicemie (glicemia <70 mg/dl) (n° episodi/paziente)

d) Iperglicemie (glicemia superiore a 180 mg/dl) (percentuale sul totale)

e) Uso dello schema Sliding Scales (correzione puntiforme della glicemia in relazione al valore riscontrato, senza modifica correlata dello schema basale), sconsigliato in tutte le linee guida

1. Nel 50% dei casi la richiesta superava le 48 ore dall’ingresso
2. Nel 30% delle giornate/paziente il numero dei controlli glicemici era inferiore ai 4 punti/giorno
3. Nel 5% dei pazienti vi era un episodio ipoglicemico che richiedeva correzione della terapia e/o somministrazione di carboidrati
4. Il 50% circa (range 20-100%) dei valori glicemici durante la degenza era superiore al cut-off
5. Nell’80% circa dei pazienti si faceva uso dello schema Sliding Scales

Discussione dei dati e conclusioni

Sebbene le dimensioni ridotte del campione non permettano considerazioni statisticamente conclusive, i dati suggeriscono una sensibile sovrapposizione con quanto presente in letteratura e convalidano la costruzione del progetto

Conclusioni generali e indicazioni emerse dall’insieme dei dati esaminati

L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting assistenziale, ma le evidenze scientifiche dimostrano che la sua gestione ottimale migliora l’outcome dei pazienti, riduce la mortalità e i costi.

La gestione ottimale del paziente diabetico in ospedale richiede

• una formazione continua rivolta a tutti gli operatori sanitari coinvolti

• la consulenza infermieristica strutturata per addestrare i pazienti all’uso della

terapia insulinica e dell’autocontrollo

• un’attenta e competente “continuità di cura”, una “dimissione protetta”

dall’ospedale per la presa in carico pre-dimissione

a) garantire uno standard condiviso di omogeneità assistenziale e terapeutica e di verificabilità;

b) migliorare i percorsi di acquisizione dei dati (glicemia->prescrizione->terapia) a tutela della salute dei pazienti;

c) disporre di uno strumento pratico che permetta una corretta comunicazione fra i vari professionisti;

d) garantire uno standard di riferimento per le terapie prescritte per ridurre il rischio clinico;

e) garantire l’autonomia e la presa di responsabilità degli infermieri;

f) migliorare l’utilizzo dei presidi e delle risorse umane,

g) consentire all’infermiere di assumere la piena responsabilità della presa in carico, del monitoraggio e della terapia del paziente iperglicemico dal suo ingresso fino alla dimissione.

Descrizione del progetto

Come precedentemente delineato la gestione delle diverse tipologie di pazienti viene realizzata classicamente mediante l’uso di protocolli (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali, PDTA), sottoposti ciclicamente e a revisione e forniti alle diverse Unità Operative e mediante l’ausilio del consulente Diabetologo laddove le problematiche richiedano una valutazione individuale del caso.

Inserto 4 – Il PDTA

Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (P.D.T.A.), attraverso un approccio che osserva il processo nel suo insieme, consente di :

 strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (ospedale, territorio) sono implicate nell’assistenza e cura della persona con un problema di salute e/o assistenziale

 valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle linee guida e/o ai riferimenti presenti in letteratura e alle risorse disponibili;

 confrontare e misurare le attività (processi) e gli esiti intermedi (outcomes) attraverso indicatori specifici che consentono di analizzare gli scostamenti tra l’atteso e l’osservato, con l’obiettivo di raggiungere un continuo miglioramento dell’efficacia, dell’efficienza e dell’appropriatezza di ogni intervento.

Le Unità di Endocrinologia/Diabetologia del FBF e del Sacco hanno perseguito quanto sopra da diversi anni e possono, con competenza, fornire dei risultati e delle considerazioni ponderate che delineano un quadro non soddisfacente con evidenza dei seguenti punti critici:

a-Scarsa applicazione dei PDTA con sussidiarietà obbligata all’intervento del Diabetologo e conseguente ritardo nella gestione corretta del paziente (tempo intercorso tra il riscontro dei dati oggettivi, l’intervento del consulente e applicazione delle direttive) con spreco di risorse specialistiche (rate eccessivo e inappropriato di richiesta di ausilio per problematiche chiaramente affrontate e rappresentate nei protocolli)

b-Scarsa presa di conoscenza nel tempo dei protocolli come conseguenza diretta del punto A, con modesta o assente crescita culturale del personale medico o paramedico e mancato percorso di crescita del personale medesimo

c-Assenza di interfaccia con le Unità operative con conseguente mancanza di confronto e risoluzione nelle problematiche di gestione dei pazienti nelle fasi di ricovero, permanenza e dismissione dalle singole Unità

d-Mancata individuazione di ruoli funzionali e non gerarchici all’interno del personale paramedico, con attribuzione differenziata di responsabilità e di interelazione con il personale medico

Da quanto sopra esposto appare urgente definire nuove modalità di approccio alla gestione del paziente diabetico modulandole sulla tipologia del paziente, sull’aspettativa di degenza plausibile (RAD, Ragionevole Aspettativa di Degenza) al fine di delineare una interfaccia efficace tra Unità di Diabetologia e Unità di Degenza ad alta incidenza di malattia diabetica.

Le caratteristiche di questo nuovo approccio sono sostanzialmente quattro:

1-Sistema a feedback rapido con controlli programmati e seriati tra i coordinatori paramedici e tra gli stessi e i supervisori medici che consentano una gestione efficace, flessibile e precisa.

2- Focus principale sul personale paramedico e non su quello medico nell’applicazione pratica di gestione; il ruolo medico sarà ordinariamente di supervisione e solo straordinariamente di gestione

3-Costo economicamente e funzionalmente sostenibile con crescita culturale e funzionale degli operatori

4- Creazione e validazione di figure paramediche al alto profilo professionale con ruoli operativi nell’applicazione dei PDTA

Il modello prevede una progressione di intensità con tre fasi (3 mesi previsti per la prima fase, 6 mesi per la seconda e 6 mesi per la terza; 15 mesi la durata complessiva) a carico esclusivo delle Endocrinologie/Diabetologie nella gestione dei pazienti affetti da diabete, ricoverati presso le diverse Unità di degenza prescelte e una quarta fase di cogestione con il personale addestrato delle singole Unità da definirsi successivamente

Inizialmente, per i primi 3 mesi l’esperienza si svolgerà unicamente nel Reparto di Cardiologia con la gestione affidata al solo personale della Diabetologia.

Nei 6 mesi successivi il progetto sarà esteso a tre diverse Unità di Degenza, sempre con la sola gestione del personale della Diabetologia. Le Unità di degenza prescelte sono la Cardiologia con riferimento alle problematiche della malattia coronarica nei pazienti con diabetici, l’Ortopedia con le problematiche dell’ emergenza fratturativa nei pazienti con DM e la Riabilitazione per gli elevati tempi di degenza dei pazienti.

Infine nei 6 mesi successivi il progetto sarà allargato a tutte le Unità di degenza di ciascun presidio, FBF e Sacco .Durante le tre fasi del progetto si metteranno le basi per il programma di cogestione con il personale di ciascuna Unità di degenza, realizzando il progetto definitivo di cogestione tra la Diabetologia ed i Reparti di Ricovero

Saranno coinvolte nel progetto l’Unità di Diabetologia, le Unità di Degenza che aderiscono al progetto, , la Direzione Generale, la Direzione di Presidio , la Sitra e l’Associazione Amici del Diabetico (A

La realizzazione pratica del progetto avverrà secondo le seguenti modalità:

Fase I propedeutica

Reparto interessato: Cardiologia

Durata: 3 mesi

CPD: operativi

CPR: non operativi

Duplicazione FBF e Sacco : si

Si farà riferimento al corpo disponibile di PDTA, già forniti alle Unità, con adeguata revisione basata sulle linee guida attuali per il DM. (tempo 0). I PDTA in questione comprendono il comportamento dettagliato per le diverse categorie di pazienti affetti da Diabete Mellito ed affrontano i diversi gradi di gestione, ovvero dall’emergenza del paziente in coma con nutrizione parenterale alla gestione semplice del paziente già impostato non critico. Inoltre affrontano correttamente le fasi di transizione terapeutica , di dimissione dal Reparto del paziente e di raccordo con le strutture di gestione cronica ambulatoriali. Ulteriore materiale di supporto per la strategia decisionale proverrà da flow-chart decisionali e da schemi di consultazione secondo le linee guida

Sarà individuato all’interno del personale medico della Diabetologia il Coordinatore Medico di riferimento del progetto (CMD, tempo 0)

Saranno individuati nell’ambito del personale specializzato dell’Unità di Diabetologia due Coordinatori Paramedici (CPD ordinario e supplente) (tempo 0).

Sarà individuato e segnalato dal Direttore dell’Unità di Cardiologia e UCC un Coordinatore Medico di Riferimento (CMR)

Sarà realizzato un programma di addestramento del personale infermieristico del Reparto di Cardiologia (uso corretto delle PDTA e del materiale di supporto decisionale) e verranno stabilite le modalità di incontro settimanale dei CPD con il CMD. Mensilmente vi sarà un incontro tra il Responsabile della Diabetologia e il Direttore della Cardiologia per la valutazione dell’adeguatezza del progetto

Ciascun CPD sarà fornito di tablet con caricati i PDTA, le flow-chart decisionali e gli schemi ottimizzati di gestione del paziente diabetico secondo le categorie già esposte. Al paziente all’atto del ricovero verrà fornito glucometro con software di raccolta e scarico dati. Il personale del Reparto di degenza userà il glucometro personale del paziente per la l’esecuzione delle glicemie. I dati verranno trasferiti sulla cartella personale del paziente, che per i pazienti non già in carico alla diabetologia verrà creata appositamente

Sulla base degli schemi applicativi terapeutici in possesso del CPD verranno fornite indicazioni per l’adeguata correzione farmacologica (applicazione del protocollo terapeutico). Le correzioni verranno effettuate con l’ approvazione del CMR o del MdG di Reparto con l’eventuale consulto telefonico del CMD.

Settimanalmente il CPR di ciascuna Unità si incontrerà con il CPD per la discussione delle schede, la valutazione di eventuali errori occasionali o sistematici e la valutazione e correzione di eventuali inadeguatezze. Se il problema supera i ruoli paramedici verrà consultato il CMD. Di ciascun incontro e dell’esito dell’interscambio verrà steso verbale che entrerà a far parte della cartella clinica e in copia dell’elaborato del CMD

Mensilmente il CPD, i tre CPR e il CMD si riuniranno per discutere le problematiche del progetto, apportando eventuali modifiche al percorso progettuale sulla base dei dati raccolti

Fase II

Reparti interessati: Cardiologia, Riabilitazione, Ortopedia

Durata: 6 mesi

CPD: operativi

CPR: non operativi

Duplicazione FBF e Sacco : si

Avverrà con le medesime modalità della fase I, ma sarà estesa ai 3 Reparti di Degenza individuati

Fase III

Reparti interessati: Tutti

Durata: 6 mesi

CPD: operativi

CPR: non operativi

Duplicazione FBF e Sacco : si

Avverrà con le medesime modalità della fase II, ma sarà estesa a tutti i Reparti di Degenza che aderiscono al progetto

Fase IV

Reparti interessati: Tutti

Durata: 1 anno

CPD: operativi

CPR: operativi

Duplicazione FBF e Sacco : si

Fattibilità: da verificare

Saranno designati i Coordinatori di Reparto (CPR), individuati e scelti nelle fasi precedenti, che avranno competenze di cogestione con i CPD dei pazienti Diabetici con le modalità di interfaccia precedentemente descritte

Il CPR avrà a sua disposizione un tablet contenente il materiale si supporto decisionale e si occuperà di raccogliere giornalmente tutti i dati previsti per ciascun paziente diabetico ricoverato. Al paziente all’atto del ricovero verrà fornito glucometro con software di raccolta e scarico dati. Il personale del Reparto di degenza userà il glucometro personale del paziente per la l’esecuzione delle glicemie. I dati verranno trasferiti sulla cartella personale del paziente, che per i pazienti non già in carico alla diabetologia verrà creata appositamente

Sulla base degli schemi applicativi terapeutici in possesso del CPD verranno fornite indicazioni per l’adeguata correzione farmacologica (applicazione del protocollo terapeutico). Le correzioni verranno effettuate con l’ approvazione del CMR o del MdG di Reparto con l’eventuale consulto telefonico del CMD.

Settimanalmente il CPR di ciascuna Unità si incontrerà con il CPD per la discussione delle schede, la valutazione di eventuali errori occasionali o sistematici e la valutazione e correzione di eventuali inadeguatezze. Se il problema supera i ruoli paramedici verrà consultato il CMD. Di ciascun incontro e dell’esito dell’interscambio verrà steso verbale che entrerà a far parte della cartella clinica e in copia dell’elaborato del CMD

Mensilmente il CPD, i tre CPR e il CMD si riuniranno per discutere le problematiche del progetto, apportando eventuali modifiche al percorso progettuale sulla base dei dati raccolti

Materiale, presidi ed assistenza specialistica forniti al paziente

Ciascun paziente sarà fornito all’atto della presa in carico da parte della Diabetologia di un glucometro personale in grado di memorizzare i punti glicemici e di permetterne il download sulla cartella diabetologica MyStar, in uso presso l’Endocrinologia/Diabetologia. La cartella MyStar sarà resa visibile e disponibile in almeno una postazione di ciascun Reparto di Degenza, per il download rapido dei dati del pazienti. All’atto della dimissione il paziente potrà restituire il glucometro o decidere di tenerlo per la monitorizzazione del diabete a domicilio

Preparazione, supporti tecnici ed attività del CPD

Ciascun CPD sarà fornito di tablet con caricati i PDTA, le flow-chart decisionali e gli schemi ottimizzati di gestione del paziente diabetico secondo le categorie già esposte

In preparazione al progetto i CPD seguiranno un breve corso di aggiornamento e approfondimento della gestione del diabete secondo le linee guida prescelte

Inserto n° 5 – contenuto del tablet

PDTA – Le emergenze iperglicemiche in Ospedale

PDTA – Gestione del paziente Diabetico ricoverato in ambiente chirurgico sottoposto ad intervento chirurgico

La terapia ipoglicemizzante – set di slides a cura del Dottor Pietro Rampini

La terapia insulinica endovena – set di slides della Diabetologia

La terapia insulinica sottocutanea – set di slides della Diabetologia

Diabete e chirurgia – set di slides della Diabetologia

Conversione dalla terapia insulinica endovena alla sottocutanea – set di slides della Diabetologia

Protocollo gestione ipoglicemia – set di slides della Diabetologia

La terapia ipoglicemizzante – set di slides della Diabetologia a cura del Dottor Pietro Rampini

La nutrizione enterale – set di slides della Diabetologia

Schemi insulina- ampia presentazione in slides della terapia insulinica nelle diverse tipologie di pazienti ricoverati

Standard di cura 2016 AMD-SID

Impostazione della cartella

Per ciascun paziente sarà creata una cartella personale MyStart (qualora non già presente) che comprendenderà in aggiunta agli items classici:

Diagnosi e motivo del ricovero con spazio per epicrisi di eventi non diabetici, potenzialmente modificatori di categoria di intervento diabetologico

Tipizzazione diabetologica del paziente secondo lo schema elencato in premessa con spazio per eventuali downgrade o upgrade durante ricovero (a carico dello specialista diabetologo in prima visita)

Indirizzo di cura diabetologica prescelto (riferimento allo specifico PDTA) (a cura dello specialista diabetologo in prima visita)

Indici biochimici diabetologici seriati

Schede di terapia diabetologica giornaliera con le variazioni effettuate secondo PDTA

Interventi ordinari e straordinari del personale Medico (correzioni al protocollo giudicate indispensabili o rivalutazioni dell’inquadramento)

Interventi dello specialista Diabetologo (copia della visita parere successive alla prima e motivazione delle stesse)

Scheda di transizione del livello di criticità

Scheda per la transizione alla terapia pre-dimissione con invio all’ambulatorio della Dimissione

Scheda valutativa finale con indicati gli indici socio-sanitari, ovvero tempo di degenza, complicanze alla diagnosi principale sia generali che correlate alla malattia diabetica, outcome clinico, percorso assistenziale impostato post- dimissione, soddisfazione del paziente, adesione, eventuale associazione alla AD

Gestione del paziente dimesso e presa in carico per la cronicità

Alla dimissione il paziente sarà valutato dal CPD e diabetologo per l’approvazione dello schema terapeutico domiciliare, la fornitura di presidi, della documentazione e dell’eventuale piano terapeutico. La valutazione avverrà nell’ambito dell’ambulatorio per la dimissione e per la rivalutazione precoce che inizierà l’attività con la partenza del progetto, e si svolgerà ogni venerdi mattina dalle 1000 alle 1200 a cura del responsabile dell’Endocrinologia ; in occasione di tale controllo al paziente che sceglierà di fare riferimento alla Unità di Diabetologia del FBF o che è già in carico alla stessa, verrà programmata una ulteriore visita di controllo a breve termine ( da una a tre settimane dalla dimissione) per la rivalutazione della terapia domiciliare e per l’eventuale passaggio a schemi di terapia domiciliare più maneggevoli

Inserto 6 – L’ambulatorio per la dimissione e la rivalutazione precoce del paziente diabetico

La quasi totalità dei pazienti diabetici che sono ricoverati in Ospedale per una criticità (pertanto non sono in discussione i pazienti non critici, ricoverati nei reparti ordinari con il diabete come comorbilità), sono trattati con schemi di terapia insulinica sottocute o endovena.

Alla dimissione la maggior parte dei pazienti mantiene lo schema di terapia insulinica, che viene proseguita a domicilio. Peraltro in una elevata percentuale dei casi la terapia insulinica non è lo schema terapeutico ideale in relazione alle caratteristiche del diabete del paziente; inoltre è mal tollerata per l’elevato numero di iniezioni sottocute. Pertanto si è deciso di introdurre precocemente la rivalutazione della terapia nei pazienti dimessi con terapia insulinica nella consapevolezza che l’attuale disponibilità di farmaci a profilo eccellente quali gli agonisti GLP-1 e gli SGLT-2 inibitori, permette la realizzazione di schemi ottimali di terapia domiciliare

Ruolo dell’Associazione Amici del Diabetico (AD)

La AD sarà operativa a fianco del personale della SSD di Endocrinologia e MM con le seguenti modalità:

Fornirà consueling al paziente diabetico nel post dimissione su esigenze ed eventuali fragilità gestionali

Fornirà materiale educativo

Offrirà la possibilità di aderire ad iniziative a tutto campo (sociali, culturali e ludiche)

Offrirà i propri servizi di interrelazione e social network

OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI

I principali obiettivi possono essere riassunti come segue:

1. valutare l’influenza della strategia adottata sulla gestione del diabete in Ospedale

2. valutare l’efficacia di un “modello giornaliero di valutazione” del diabete nel migliorare la gestione del paziente diabetico ricoverato

3. valutare la condivisione di un insieme minimo di dati relativo ai diversi livelli di intervento

4. valutare la sostenibilità del modello

5. valutare il livello di soddisfazione percepito dai pazienti

9.1. Indicatori di processo

a) Latenza tra momento del ricovero, presa in carico dal Reparto e invio della richiesta di consulenza diabetologica (cut-off 48 ore; il dato si riferisce alla data della richiesta)

b) Latenza tra recepimento della richiesta di consulenza diabetologica ed espletamento della stessa (cut-off 24 ore, salvo che per le richieste arrivate dopo le 1700 del venerdì per le quali l’espletamento avviene solitamente il lunedì mattina)

c) Percentuale di pazienti con iperglicemia o diabete per i quali viene richiesta la consulenza diabetologica (atteso 100%)

d) Percentuale di pazienti che entrano nel protocollo di gestione avanzata (atteso 100%)

e)Percentuale dei pazienti che aderiscono alla “gestione formativa ed educativa” del protocollo (atteso 100%)

f) Percentuale dei pazienti che aderiscono a “ ambulatorio della dimissione e della rivalutazione precoce”

g) percentuale di procedure corrette in relazione alle indicazioni date dai CPD o CPD/CMD (atteso 100%)

9.2. Indicatori di esito

1) Adeguatezza nel numero di controlli glicemici giornalieri (cut-off 4 punti al giorno)

2) Ipoglicemie (glicemia <70 mg/dl) (n° episodi/paziente)

3) Iperglicemie (glicemia superiore a 180 mg/dl) (percentuale sul totale)

4) Controllo ottimale (valori compresi tra 140 e 180 mg durante la degenza)

5) Abolizione dello schema Sliding Scales (correzione puntiforme della glicemia in relazione al valore riscontrato, senza modifica correlata dello schema basale), sconsigliato in tutte le linee guida (atteso 100%)

9.3. Indicatori di esito long-term (da confrontarsi con l’analisi dello storico)

1. Tempo di degenza assoluto e corretto in relazione al controllo del diabete (verso atteso)
2. Complicanze con dato assoluto e corretto in relazione al controllo del diabete
3. Mortalità corretta in relazione alla gestione del diabete

9.3. Indicatori di qualità (o esito intermedio)

Customer

Gradimento dei pazienti all’assistenza al diabete da parte del Centro Diabetologico

9.4. Indicatori specifici

Glicata all’ingresso versus glicata a domicilio dopo tre mesi (effetto dell’alta intensità sulla gestione del diabete)